领取《独生子女父母光荣证》北京市积分落户
申 请 书
我们夫妇已有一个孩子，自愿积极响应党和政府的号召，不再生育第二个子女。特申请领取《独生子女父母光荣证》。
男方 盖章
女方 盖章
男
年 月 日
注：1.《申请书》，由夫妇双方填表，不得代办。
2. 本《申请书》一式填写三份，夫妇双方单位分别盖章后，由女方所在居（村）委会核准，然后交双方单位及女方户口所在乡镇、街道计生办各保存一份。
3. 如再生育第二个子女，应主动退还所享受的一切待遇，原《独生子女父母光荣证》作废。
| 男 方 | 姓 名 | 出生 年月 | 工作 单位 | 节育 措施 | |||||||||
| 女 方 | 姓 名 | 出生 年月 | 工作 单位 | 节育 措施 | |||||||||
| 子 女 | 姓 名 | 性 别 | 出生 日期 | 年 月 日 | 户口 所在地 | ||||||||
| 家 庭 住 址 | 区 （县） 街（乡） 胡同（村） 号 | ||||||||||||
| 女方单位意见： 盖章 年 月 日 | 男方单位意见： 盖章 年 月 日 | 女（男）方户口所在居 （村）委会核准、意见： 盖章或签字 年 月 日 | |||||||||||
| 独生子女父 母光荣证 | 第 号 | 领取独生子女父 母奖励费时间 | 自 年 月起至 年 月止 | ||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||
nbsp; 月 日
| 男 方 | 姓 名 | 出生 年月 | 工作 单位 | 节育 措施 | |||||||||||
| 女 方 | 姓 名 | 出生 年月 | 工作 单位 | 节育 措施 | |||||||||||
| 子 女 | 姓 名 | 性 别 | 出生 日期 | 年 月 | 日 时 | 户 口 所 在 地 | |||||||||
| 日 时 | |||||||||||||||
| 日 时 | |||||||||||||||
| 家 庭 住 址 | 区 （县） 街道（乡） 路（村） 号 | ||||||||||||||
| 女方单位意见： 盖章 年 月 日 | 男方单位意见： 盖章 年 月 日 | 女（男）方户口所在居 （村）委会核准、意见： 盖章或签字 年 月 日 | |||||||||||||
| 领取独生子女父 母奖励费时间 | 自 年 月起至 年 月止 | 产 假 | |||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||
